ТЮМЕНСКИЙ КАНАЛ ДЛЯ БОЛЬНИЧНЫХ ДЕНЕГ

Денег много не бывает и богат тот, кто бережлив, — истины известные. Стремясь к оптимизации государственных расходов, правительство Тюменской области внедрило новую схему финансирования медицинских организаций — одноканальное финансирование. По этому принципу территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области работает второй год.
Известно, что здравоохранение получает деньги из нескольких источников. При тюменской схеме финансирование по-прежнему идет из федерального, областного бюджетов и федерального казначейства.
Однако налоги, взносы на ОМС неработающего населения, субвенции ДЛО, субсидии на ОМС детей и пенсионеров и др. поступают сначала на счет ТФОМС Тюменской области. Он стал тем практически единым источником, из которого теперь возмещаются расходы медицинских организаций.
Прежде чем больница, диспансер или поликлиника получат деньги, они должны произвести определенный объем работы определенного качества. Ей заплатят не за количество коек или численность приписанного населения, а за оказанные населению качественные медицинские услуги.
Бюджетное финансирование лечебных учреждений осталось лишь в небольшой части — там, где нельзя рассчитать тарифы: оплата услуг ЖКХ, проведение капитального ремонта. Кроме того, областной департамент здравоохранения по-прежнему в плановом порядке обновляет основную материально-техническую базу больниц. Однако новая система финансирования позволяет ЛПУ самим приобретать некоторую медицинскую аппаратуру.
В созданный больше года назад механизм финансирования включены три участника: фонд ОМС, страховые медицинские организации (их в тюменском варианте три) и лечебно-профилактические учреждения.
— Введение нового финансового принципа преследовало две цели, — говорит Татьяна Чирятьева, исполнительный директор территориального фонда ОМС по Тюменской области. — Первая — это исполнение решений правительства Российской Федерации по оптимизации государственных расходов. Вторая — создание единого механизма реализации данного Конституцией РФ права на получение за счет средств ОМС бесплатной медицинской помощи при гарантии определенного объема и уровня качества. Новый финансовый механизм позволил оценивать эффективность использования затраченных государственных ресурсов.
Чтобы внедрить новую схему, в области провели реструктуризацию всей системы здравоохранения, из нее исчезли районные больницы, и практически все ЛПУ стали областными.
— На самом деле ЦРБ остались, — уточняет Александр Чураков, заместитель исполнительного директора территориального фонда ОМС. — Они получили статус областных медицинских учреждений и стали напрямую подчиняться департаменту здравоохранения правительства Тюменской области, а не органам местного самоуправления.
Муниципальное звено в значительной мере ушло из финансовой схемы, и это позволило вести в сфере здравоохранения единую политику. Проведенная реструктуризация позволила разделить организацию медицинской помощи на этапы, обеспечила ее преемственность и создала условия для ведения единой политики в отрасли. ЦРБ замкнули на себе ФАПы и участковые больницы, обеспечивая скорую медицинскую помощь населению и первичную медико-санитарную помощь женщинам в период беременности, во время и после родов. Для оказания специализированной помощи были созданы межрайонные центры в двух городах — Ишиме и Тобольске.
Кроме этого в области была проведена реструктуризация коечного фонда, раздутого при бюджетно-страховом финансировании, дававшем возможность получать средства на предполагаемые объемы работы. К началу 2006 года обеспеченность больничными койками в расчете на 10 тысяч населения по сравнению с январем 2005-го снизилась на 12 процентов.
Вектор преобразований был направлен на усиление амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи. При этом была сохранена ее доступность (такая задача была основой реформирования): обеспеченность посещениями в амбулаторно-поликлинических учреждениях за это время выросла на два процента, на 14 процентов увеличилось число врачей.
Лечебно-профилактические учреждения стали реально зарабатывать. Деньги пошли за больничные счета по страховому принципу — за конкретную качественную (помощь от момента обращения пациента в медицинскую организацию до выздоровления или достижения ремиссии при хронических заболеваниях) услугу, оказанную жителю области.
Для реализации страхового принципа введено понятие законченного случая. Это было сделано ради достижения нескольких целей. Реформаторы стремились обеспечить максимально качественное медицинское обслуживание, приоритетное финансирование наиболее эффективных и необходимых медицинских методик, направленных на снижение смертности и инвалидности. Кроме того, надо было исключить возможность наращивания ассигнований медицинскими учреждениями и избежать необоснованного роста врачебных посещений и направления пациента к специалистам смежной специальности.
Страховой принцип сохраняется в регионе и при оказании социально значимых видов медицинской помощи, чего не было раньше. Это позволило усилить контроль за расходованием средств в таких сферах, как противотуберкулезная, наркологическая и психиатрическая помощь, лечение и профилактика ВИЧ-СПИДа и венерических заболеваний.
Одноканальный принцип позволил вести по этой же схеме и финансирование мер социальной поддержки населения, которые реализуются через здравоохранение: это льготное лекарственное обеспечение, льготное зубопротезирование, обеспечение детей первых двух лет жизни специальными молочными продуктами.
Сейчас нет ЛПУ, на счетах которых — ноль. До введения новой системы пустые лицевые счета были сплошь и рядом — больницы месяцами сидели без денег. За пациента, получившего медицинскую помощь, в больницу “идут” деньги. При этом тариф за одну и ту же услугу в учреждениях одного уровня — одинаков. Это помогает решать кадровую проблему, в райцентры из Тюмени стали переезжать доктора различных специальностей. В селе Юргинском появился хирург, работавший до этого в областной больнице, его семья получила жилье. Новые врачи появились в Аромашевской и Сладковской ЦРБ.
ЛПУ получает средства на свой расчетный счет только после того, как страховая компания проведет контроль качества оказанной помощи. Страховые компании создают институт независимых экспертов, которые проверяют пять процентов стационарной и три процента амбулаторно-поликлинической помощи. Экспертиза проводится и при поступлении каждой жалобы от пациентов.
У страховых компаний и территориального фонда ОМС есть право не оплачивать услугу. И они этим правом пользуются: в этом году возврат от суммы предъявленных к оплате счетов составил 5,38 процента, считая, что тем самым оказывают реальное влияние на качество медицинского обслуживания.
Благодаря страховому принципу появилась возможность ввести отраслевую систему оплаты труда, которая позволяет выплачивать достойную зарплату тому врачу, который работает больше и качественнее. И этот фактор во многом изменил роль главных врачей. Теперь они вправе сами устанавливать размеры заработной платы, объем социального пакета и само штатное расписание. У руководителя есть реальная возможность вместо пяти нерадивых санитарок принять одну и “обменять” хорошую зарплату на гарантию чистоты и порядка в палатах. Получив право на отраслевую оплату труда, главные врачи обрели инструмент для решения кадровых проблем.
Изменения в отрасли не только способствовали формированию конкурентной среды, но и позволили сделать реальным гарантированное законом право пациента на выбор больницы, в которой ему будет оказана медицинская помощь. Когда исчезло понятие приписанного населения, гражданин с полисом ОМС наконец смог пойти в ту поликлинику, где ему больше нравится, и выбрать того доктора, который его “лучше полечит”.
Андрей КУДРЯКОВ, директор департамента здравоохранения правительства Тюменской области:
— Бюджетно-страховой принцип финансирования здравоохранения, сыграв свою роль в переходный период, стал тормозом развития экономической системы здравоохранения. Стремясь к тому, чтобы получить больше денег, главврачи раздували коечный фонд, штаты. Выигрывал тот, кто понастырнее, кто сумел “выходить” для своего ЛПУ больше средств, чтобы за счет запаса можно было совершать необходимые маневры. Мы пришли к тому, что коэффициент совместительства в наших больницах дошел до 1,9. Это абсурд!
Одноканальное финансирование все перекосы устранило, установив прямую связь между объемом, качеством медицинских услуг и реально заработанными деньгами. Причем эта зависимость есть как на уровне самого лечебного учреждения, так и на уровне каждого врача, потому что стало возможным формировать отраслевую систему оплаты труда. Единая тарифная сетка выравнивала заработки, не беря во внимание объем работы конкретного специалиста: два доктора с одинаковым стажем и квалификацией имели одинаковую зарплату, несмотря на то, что к одному пациенты стремились попасть, а другого избегали.
Теперь, когда доходы врача напрямую зависят от его усилий, получили стимул и молодые специалисты, которые при ЕТС могли рассчитывать на самый низкий разряд. Прожить на зарплату, которая чуть выше двух тысяч рублей, невозможно, поэтому здравоохранение теряло выпускников медицинских вузов.
Несомненно, выиграл и пациент, который наконец может воспользоваться своим правом выбора. Для коллектива лечебного учреждения теперь действительно важно, сколько человек отдадут предпочтение ему, а не соседней поликлинике.
В мире нет ничего идеального, и система одноканального финансирования не лишена минусов. Лечебное учреждение может оказывать услуг больше, чем требуется, создавая условия для перепотребления медицинских услуг. Зная об этом, департамент здравоохранения вместе со страховыми организациями, территориальным фондом ОМС борется с необоснованным направлением на стационарное и амбулаторное лечение. Всем вместе нам удается контролировать ситуацию.
Во всем остальном новый принцип финансирования более прогрессивен, чем предыдущий.
Татьяна ЛЕПЕШКИНА, главный врач Сладковской ЦРБ:
— Сравнивая одноканальное финансирование и прошлую систему, вижу преимущества новой схемы движения денег. Во-первых, теперь мы четко видим ту общую сумму, которой располагает больница. Во-вторых, наши расходы теперь прозрачны и прочитываются в одном отчете. В-третьих, руководитель ЛПУ имеет возможность вносить корректировку в статьи расходов — этого требуют ежедневная жизнь больницы и постоянно растущие цены.
В нашу больницу пациенты не идут с буханкой хлеба и постельным бельем под мышкой. Больничный сервис, питание, обследование и необходимое лечение гарантировано территориальной программой государственных гарантий.
Проработав больше года по новой схеме финансирования, делаю однозначный вывод: для меня как для руководителя поступление основной денежной массы из одного источника предпочтительнее.