Не навреди...

Говоря о сегодняшнем состоянии дел в столь важной для общества сфере, как медицина, трудно не согласиться с фактом: у самих медиков проблем немало. Многое государство им еще недодает. Недостаточность финансирования, мизерная зарплата врача, порождающая кадровый дефицит, слабость материально-технической базы, особенно в периферийных учреждениях. Все это, несомненно, отрицательно сказывается на состоянии охраны здоровья граждан. Это подтверждается не снижающимся и достаточно высоким уровнем общей смертности, устойчивым снижением в регионе количества медицинских учреждений, уменьшением поступления в область медикаментов и вакцины по сравнению с прошлым годом.
Конечно, не все так мрачно: за 9 месяцев 2008 г. объем ассигнований за счет областного бюджета составил 5509 миллионов рублей. Плановый объем капвложений по Программе на 2008 и на период 2009-2010 гг. — 8173,892 миллиона рублей. А с учетом дополнительно выделенных средств уточненный объем ассигнований образует 8924,644 миллиона рублей. Несомненно, очень многое в обозреваемой сфере зависит от объективных причин — недоработки местных властей и особенно от человеческого фактора.
В сложившемся положении дел попыталась разобраться прокуратура области. Проводя совместно с другими надзирающими и контролирующими органами проверку исполнения законодательства о здравоохранении, особое внимание прокуратура уделила реализации национального проекта «Здоровье». Необходимость проверки была вызвана нарушениями конституционных прав на охрану здоровья граждан и медицинскую помощь. Последствия нарушения этих норм негативно сказываются не только на защите интересов граждан, но и снижают авторитет органов государственной власти и местного самоуправления, поскольку медицинская помощь населению оказывается преимущественно в государственной и муниципальной системах здравоохранения.
Предъяви сертификат
В процессе проверки обращалось внимание на соблюдение законодательства о лицензировании медицинской деятельности, в том числе на наличие у специалистов сертификатов, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ, а также на повышение их квалификации не реже одного раза в 5 лет. В Вагайском районе Черноковская участковая больница, подведомственная областной больнице №9, и ее фтизиатрический кабинет осуществляли свою деятельность без лицензии. Прокурорами г.Ишима, Исетского, Голышмановского, Заводоуковского районов выявлены случаи реализации лекарственных средств фельдшерско-акушерскими пунктами без лицензий и без применения контрольно-кассовой техники. В утвержденном перечне видов аптечных учреждений, имеющих право на реализацию лекарств, ФАПы не значатся вообще.
В ходе надзорной деятельности управлением Росздравнадзора выявлены многочисленные случаи нарушения лечебными учреждениями лицензионных требований, касающихся повышения специалистами своей квалификации. В облбольнице №19 Тюменского района несвоевременно повысил свою квалификацию 41 работник, из них 6 — специалисты участковой службы.
В областной больнице №21 Упоровского района к медицинской деятельности допускались лица, не имевшие сертификата специалиста. Таковы врач-терапевт П., участковая медицинская сестра Ш. Аналогичным образом трудились два доктора в Сладковской центральной больнице, не имел такого документа и главный врач этого учреждения.
Что важнее: пациент или документ?
В текущем году в практическое здравоохранение области по окончании последипломного образования в медакадемии прибыли 158 врачей, в четырех средних учебных заведениях, подведомственных департаменту здравоохранения, — 450 специалистов со средним медицинским образованием. Но этого мало. На 1.10.2008 г. укомплектованность врачами-терапевтами участковыми составляет 78,6%, врачами-педиатрами участковыми — 92%. Наиболее остро ощущается недостаток кадров узких специальностей в сельской местности. Таково положение, в частности, в Тюменском районе: здесь острый дефицит работников участковой службы. В облбольнице №21 Упоровского района 6 вакантных должностей врачей: хирурга, 2 терапевтов, рентгенолога, акушера-гинеколога, врача УЗИ. За последние 3 года из медучреждений района уволено 18 специалистов, из них 14 по собственному желанию. В результате при отсутствии врача-рентгенолога рентгеноснимки отправляют на описание в Заводоуковскую туберкулезную больницу, что при значительных временных затратах существенно снижает эффективность лечения. Здесь же из-за отсутствия врача УЗИ услуга по ультразвуковому исследованию предоставляется только в экстренных случаях.
Не говоря о прочих бедах, отсутствие в лечебных учреждениях врачей узких специальностей является тормозом в реализации национального проекта «Здоровье» в части одной из его главных направлений — диспансеризации работающего населения. Доступность граждан к оказанию медико-санитарной помощи зависит и от ряда других факторов, в том числе от информационного обеспечения работы лечебного учреждения, возможности диагностического и клинико-лабораторного исследования. Иногда это остается только пожеланием. В Заводоуковском районе для предоставления стоматологических услуг от граждан требовали флюорографию грудной клетки, кровь на микрореакцию, паспорт, страховой полис, страховое свидетельство пенсионного страхования. Бессмысленный набор документов был прекращен лишь после вмешательства прокуратуры.
Плата за бесплатную медицину
Проверкой соблюдения законодательства об оказании гражданам бесплатной медицинской помощи установлены довлеющие нарушения следующего характера. С граждан необоснованно требуется приобретение за личный счет лекарственных средств, предоставление которых в рамках государственной программы осуществляется бесплатно. В Вагайском стационаре облбольницы гр. У. приобретал такие лекарства за свой счет, и лишь вмешательство прокуратуры принудило администрацию учреждения возвратить ему затраченные деньги. В Сладковском районе прокурором предъявлены иски в отношении 8 граждан престарелого возраста, купивших за личные деньги лекарственные препараты льготного назначения. В больбольнице №21 Упоровского района гр-не О., Ш. также приобретали лекарства льготного назначения за свой счет. На момент проверки в лечебном учреждении отсутствовало более 40 наименований постоянно востребованных лекарственных препаратов. При этом многие медикаменты в отделении больницы имелись в количестве 1-2 упаковок «на экстренный случай». Также отсутствовал ряд изделий медицинского назначения: отходоприемники, пленка липкая операционная и др. Не мудрствуя лукаво медики поясняют, что для лечения «на хорошо» из-за отсутствия лекарств по формуляру пациенты должны приобретать их сами. В этом районе вошло в практику, что из-за хронического отсутствия лекарств заведующая аптекой ОАО «Фармация» еженедельно предоставляет местному ГЛПУ информацию о наличии лекарств для льготной категории граждан и врачи выписывают рецепты преимущественно на эти препараты.
Вызывает серьезные нарекания организация платных медицинских услуг. Доходы от них растут ежегодно, расширяются виды и объемы медицинской помощи, оказываемой на платных условиях. Основной объем ее — около 85% — осуществляется в специализированных больничных учреждениях. При этом в муниципальных поликлинических отделениях и стационарах рассматриваемые вопросы четко не урегулированы. В большинстве медучреждений отсутствуют специально выделенные кабинеты для предоставления платных медицинских услуг, оказываются они в основном на том же оборудовании, в тех же кабинетах, в рабочее время тех же специалистов, что может способствовать нарушению прав граждан на получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.
В клинико-диагностическом центре г.Ишима согласно положению о нем платные медицинские услуги якобы осуществляются вне общей очереди и вне рабочего времени врача. Фактически такие услуги оказываются в основном в рабочее время одними и теми же специалистами как платных, так и бесплатных услуг. И вновь приходится утверждать, что это создает условия для нарушения права граждан на бесплатную медицинскую помощь, открывает путь коррупции. В облбольнице №12 г.Заводоуковска платные медуслуги оказываются населению без договора, с граждан взимается плата за них в размере большем, чем фиксируется в прейскуранте. Указанные нарушения можно перечислять, наверное, бесконечно. Прокуратурой г.Тобольска возбуждены дела об административных правонарушениях в связи с тем, что в перинатальном центре, больницах №1, 3 на информационных стендах отсутствовала информация о сертификации и квалификации специалистов и о льготах для отдельных категорий граждан.
Виртуальный доктор
Имели место казусы при реализации одного из направлений анализируемого нацпроекта — дополнительной диспансеризации работающего населения. В Упоровском районе, проводя диспансеризацию, врач-эндокринолог П. приписала в медицинские карты 30 пациентов, якобы побывавших у нее на приеме, хотя люди эти и краем глаза не видели врача П. В отношении ее прокурором района возбуждено уголовное дело за покушение на преступление — мошенничество.
В областной больнице №15 Нижнетавдинского района при проведении дополнительной диспансеризации в период отпуска врача-офтальмолога осмотр пациентов осуществляла медицинская сестра врача-дерматовенеролога. Причина сего банальна. Облбольница не предоставила автомобиль для транспортировки врача из другой поликлиники, обязанного выполнять указанные функции по договору. Есть претензии к оказанию этого вида услуг и к медучреждениям Голышмановского района.
Родовой сертификат
Работа по родовым сертификатам уже не нуждается в дополнительной рекламе. В процессе ее увеличена заработная плата работникам, участвующим в оказании медицинских услуг в период беременности и родов, укрепляется материально-техническая база учреждений родовспоможения, улучшено качество медицинской помощи беременным, роженицам. Организациями здравоохранения за 9 месяцев 2008 г. предъявлено к оплате родовых сертификатов на сумму 127,159 миллионов рублей. Правда, расходуемые суммы не всегда доходят до цели, как предписывается законом, денежные средства данного целевого назначения могут быть направлены на оплату труда только медицинскому персоналу, непосредственно участвующему в оказании медицинской помощи названному контингенту. В областной больнице №11 Голышмановского района оплату по родовому сертификату, как это ни странно, получает заместитель главного врача этого лечебного учреждения. В Сладковском районе выявлены случаи несвоевременной оплаты труда медицинскому персоналу, непосредственно оказывающему амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовой период. На момент проверки медицинскому персоналу за диспансерное наблюдение детей в течение первого года жизни положенные по закону деньги не выплачивались с января 2008 года.
Мать и дитя
В процессе проверки соблюдения законодательства о несовершеннолетних в сфере здравоохранения особое внимание уделялось вопросам детской смертности, охраны материнства и детства, профилактике социально значимых заболеваний. За 8 месяцев 2008 г. уровень детской смертности снизился на 1,8% (36 на 100 тыс. населения). В области продолжается реализация проекта «Мать и дитя», направленного на улучшение семейно-ориентированных технологий при родовспоможении и профилактике детских заболеваний. Ежегодно предусматриваются средства для организации медицинской помощи этой категории населения. Но не все так хорошо, как хотелось бы. Общее снижение детской смертности — это как средняя температура человеческих тел в больничной палате. На территории г.Ишима и района показатель детской смертности увеличился в разы. Руководитель департамента здравоохранения А.Кудряков на коллегии облпрокуратуры объясняет столь мрачное явление следующим образом. Дети с наиболее сложными и опасными заболеваниями доставляются в г.Ишим из других районов этого куста, случаи их летального исхода и дают тот тревожный показатель летальности. Пояснения эти представляются неубедительными, ибо подобная концентрация сложных больных в центре Ишимского куста практиковалась и ранее.
Состояние законности и условий в сфере оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и новорожденным оставляет желать много лучшего. Во многих районах — Тюменском, Голышмановском, Нижнетавдинском, Тобольском (больница №1) детям первого года жизни не проводится осмотров узкими специалистами, не ведутся необходимые клинические исследования. Во многом эту проблему должно помочь решить выполнение обновленных штатных нормативов медицинского персонала отделений для новорожденных детей (в том числе укомплектование врачами (неонатологами). Не исполняются требования ст. 23 Основ законодательства и региональных нормативных актов о порядке обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет. Из-за неудовлетворительной организации работы специализированных пунктов питания на территории ряда районов дети первого-второго года жизни не обеспечиваются в натуральной форме необходимым ассортиментом молочных продуктов (районы Голышмановский, Нижнетавдинский, Сорокинский и др.), да и сам город Тюмень. В Армизонском районе дети в ряде периферийных населенных пунктов не получают специальных молочных продуктов из-за отдаленности места проживания от районного центра.
Проверками вскрыты не единичные случаи некачественной медицинской помощи. В том числе и с тяжкими последствиями. Следственным комитетом в Калининском АО возбуждено уголовное дело в отношении гинеколога Б. по факту смерти новорожденного от асфиксии тяжелой степени. По заключению экспертной комиссии, смерть ребенка могла быть предотвращена при своевременном вмешательстве врача. Также возбуждено и расследуется уголовное дело в отношении врача областной больницы в Сладковском районе, не оказавшего своевременной помощи умершему в стационаре малолетнему А. Ведется проверка по факту смерти малолетней В. в Упоровском районе.
Самовольная прививка
Отмечаются существенные изъяны в материально-техническом обеспечении, не хватает кадров. В помещении инфекционного отделения облбольницы №21 в с.Упорово, где на излечении находятся малолетние дети, проверяющие ощутили острый запах канализации. Как же ему не быть, если из четырех имеющихся санузлов в рабочем состоянии находятся два. На момент проверки в прививочном кабинете поликлиники №2 детской горбольницы г.Ишима отсутствовало горячее водоснабжение, не были установлены локтевые краны со смесителями. В Абатской больнице (Ленинская амбулатория) не нашлось транспорта для доставки доктора к заболевшей девочке, пришлось ее родителям заправлять санитарный автомобиль бензином за свой счет. Можно ли говорить всерьез о здоровье и благополучии младенца в Ишимском роддоме №<|>4, если там отсутствует УЗИ, позволяющее, как известно, выявлять пороки развития плода, особенно на ранних этапах. В здешней детской поликлинике нарушаются предельно допустимые сроки ожидания для записи на прием к врачам — невропатологу, ортопеду, для прохождения УЗИ. Отмечены недостатки в ведении вакцинации и иммунопрофилактике инфекционных заболеваний. Многочисленны нарушения правил хранения иммунобиологических препаратов: места хранения, сроков, температурного режима, наличия на них сопроводительных документов.
Нередко в нарушение федерального закона у родителей не испрашивалось согласия на прививки их детям, не достигшим 15-летнего возраста. Такое наблюдалось в Бердюжском, Исетском, Нижнетавдинском, Голышмановском районах. Ишимским межрайпрокурором было установлено, что согласие родителей на иммунизацию ребенка испрашивается только один раз и на неопределенное количество прививок. Они ставятся детям в течение всего учебного года без каких-либо дополнительных запросов и разрешений. Проверяющими дана оценка соблюдению законодательства об обязательной диспансеризации несовершеннолетних. Оценка, далеко не лестная для системы облздрава. Выявлены многочисленные нарушения при проведении диспансеризации в специализированных учреждениях для детей-сирот и для детей, оставшихся без попечения родителей. Примером может послужить МОУ «Зырянская специальная (коррекционная) школа-интернат» для детей с отклонениями в их развитии. Здесь не был организован осмотр ребят врачами: стоматологом, педиатром, не заполнялись медицинские карты воспитанников.
Осмотры, бывает, и проводятся, но качество их может вызвать только досаду и недоумение. Восьмерым воспитанникам-сиротам из МОУ «Горизонт» в текущем году впервые выставлены «хронические» диагнозы различного характера: плоскостопие, смещение носовой перегородки, гиперметропия, расстройство половых органов. При этом из амбулаторных карт явствует, что при осмотре в 2007 году мальчики получили отметку от врачей: «здоров». Явно невысок уровень профилактики социально значимых заболеваний, хотя и многое делается в этом направлении. На учете в органах здравоохранения состоят в настоящее время 62 ВИЧ-инфицированных несовершеннолетних. Значительную распространенность приобретают венерические заболевания: сифилисом — на 100 тыс. детского населения — 5,20, гонореей — 7,40. На 01.10.08 г. зарегистрировано 294 случая прерывания беременности у девочек, не достигших совершеннолетия. При этом вопреки требованиям закона (ст. ст. 121, 122, 134 УК РФ) учреждения здравоохранения не информируют органы внутренних дел о половых контактах с лицами, не достигшими 16-летнего возраста. Ишимским межрайпрокурором выявлено 7 случаев заражения несовершеннолетних болезнями, передающимися половым путем, прокурором г.Тобольска — факт заражения вензаболеванием 14-летней девочки, о которых сведения в прокуратуру не поступили. Прокурором Бердюжского района внесено представление на имя главврача местной больницы в связи с несообщением сведений об обращении в больницу трех беременных девочек. По результатам проведенной прокуратурой сверки с учреждениями здравоохранения в июле 2008 г. возбуждено 20 уголовных дел по ст. 134 УК РФ — половое сношение с лицом, не достигшим 16-летия.
В процессе проверки подвергнуто анализу исполнение органами здравоохранения законодательства о профилактике наркомании, токсикомании и алкоголизме среди несовершеннолетних. Заболеваемость алкоголизмом на 100 тыс. детского населения составляет 0,4, токсикоманией — 0,04, наркоманией — 0. К сожалению, при постановке алкоголиков и наркоманов на диспансерный учет медики не выясняют наличия у них несовершеннолетних детей и не информируют органы системы профилактики о нахождении этих детей в социально опасном положении.
О больничном климате
До настоящего времени не до конца отлажена организация медицинской помощи несовершеннолетним в учреждениях системы образования и социального развития. Допускается небрежность, безответственность к соблюдению основополагающего принципа — лицензированию медицинской деятельности в детских учреждениях. Ведь ясно, что отсутствие лицензии в определенной степени освобождает должностное лицо от соблюдения обязательных норм и правил, точного и безукоризненного исполнения служебных обязанностей. Лицензию на оказание медицинской помощи не имеют 4 из 7 существующих детских домов, 2 из 3 специализированных (коррекционных) школ для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, 5 из 6 специальных школ для детей с ограниченными возможностями здоровья. Из 195 медицинских кабинетов общеобразовательных школ пролицензирована деятельность 41, из 274 дошкольных учреждений — 23. Работа идет, но слишком уж медленно. Рисуя сложившееся положение дел в мрачных тонах, мы отнюдь не отрицаем и накопленного положительного опыта работы в анализируемой сфере. Но для дальнейшего движения вперед необходимо изживать и не допускать впредь столь серьезных недостатков и нарушений законности.
На наш взгляд, не способствует полному оздоровлению обстановки устоявшийся микроклимат в здравоохранительном ведомстве.
Не в пример иным контролирующим органам, имеющим в своем арсенале даже службы собственной безопасности, руководители системы здравоохранения предпочитают не выносить сор из избы, действовать по принципу корпоративной взаимовыручки, замыкаясь сами в себе, замалчивать просчеты и ошибки своих сотрудников. А ведь белый халат не должен освобождать носителя своего от неблаговидных поступков и творимого зла. Наглядное свидетельство сказанному — факт освобождения от занимаемой должности несостоявшегося руководителя — главного врача Сладковской больницы. (Распоряжение губернатора области В.В.Якушева №<|>369-ра от 21.11.08). Сделано это было руководителем департамента только после неоднократных требований прокуратуры и нашей прессы. Сей факт не случаен и является продуктом породившей его системы.
В текущем году в арбитражный суд области направлено 29 заявлений о привлечении юридических лиц к административной ответственности, по 22 из них наложены штрафы на общую сумму 880 тысяч рублей. Из 29 заявлений 19 касается нарушений законодательства о лицензировании предпринимательской деятельности: несоблюдение аптечными учреждениями минимального ассортимента лекарственных средств.
В правоохранительные органы поступило 36 сообщений о совершенных преступлениях в сфере здравоохранения. За тот же обозреваемый период возбуждено 14 уголовных дел по фактам должностных преступлений сотрудниками медучреждений. Из них 8 направлено в суд с обвинительным заключением. В частности, Ленинским районным судом рассмотрено дело в отношении врача областной клинической больницы Ч. Она получала денежные вознаграждения за незаконные освидетельствования прибывших в Россию граждан и выдачу ложных справок-заключений. За получение взяток и мошенничество она осуждена к 4-м годам лишения свободы условно с лишением права заниматься врачебной деятельностью.
Итоги настоящей проверки рассмотрены недавно на расширенном заседании коллегии облпрокуратуры. Департаменту здравоохранения рекомендовано устранить отмеченные недостатки, повысить эффективность принимаемых мер в процессе управления подведомственными учреждениями, активизировать работу надзорно-контролирующих служб. Решено в порядке контроля в первом полугодии 2009 года проверить соблюдение законодательства о здравоохранении с целью реального устранения выявленных нарушений закона.
В заключение хочется сказать кажущуюся банальной, но не потерявшую современной остроты фразу. Прошли века. Мы никогда не отрицали, но, кажется, так и не постигли великого смысла завета Гиппократа: «Не навреди!..»
Из информации облпрокурора губернатору области В.В.Якушеву:
«...Вопросы защиты закрепленных в Конституции РФ прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь Генеральной прокуратурой Российской Федерации отнесены к числу приоритетных направлений прокурорского надзора. Деятельность органов прокуратуры по защите прав граждан в данной сфере приобретает особую значимость в условиях формирования современной системы здравоохранения, в центре которой должны стать механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы, а также современные медицинские технологии, включающие как набор оборудования, лекарств и организационных методик, так и навыки самих врачей».