Пациент в выигрыше, или Как выбрать медицинского адвоката и не пожалеть об этом

Возможность предоставили, но вот пока неясно: какие критерии стоит принимать во внимание, принимая решение?

Одни эксперты предлагают житейский вариант критериев. Например, можно для начала, что называется, спросить у себя: знаете ли вы, в какой компании застрахованы (эту информацию можно узнать, изучив свой медицинский полис)? Где она находится? Приходилось ли вам лично общаться со специалистами и какое при этом осталось впечатление? Как они ответили на вопросы, оказали реальную помощь в конкретной ситуации?

Поспрашивайте своих знакомых о том, где они застрахованы, довольны ли они своей компанией. А посещая поликлиники и больницы, обращайте внимание на стенды СМО. Посмотрите, есть ли раздаточные материалы, которые можно взять с собой, информативны ли они.

На первый взгляд, эти ориентиры могут показаться несерьезными. Но доля истины в этом есть: я, например, впервые оценила работу страховой компании, когда позвонила по телефону, указанному на оборотной стороне полиса. До того две недели добивалась записи к узкому специалисту, а после две недели ждала приема. В долгожданный день выяснилось: врача на месте нет. Такого финала моя нервная система не вынесла, пришлось доставать полис — и жаловаться. Через тридцать минут после моей жалобы по телефону мне позвонили из поликлиники и доброжелательно стали выяснять причину моего недовольства. Словом, обращение в страховую компанию возымело эффект. Убедившись в том, что защита пациентов — реально действующий механизм, я пытаюсь донести эту информацию до своих знакомых. И советую при случае пользоваться волшебным номером телефона. И главное: этот опыт дает мне основание доверять своей страховой медицинской компании. Зачем тогда менять ее на другую?

В ТФОМС Тюменской области при выборе страховой медицинской компании советуют руководствоваться такими критериями:

— Определяясь со страховой медицинской компанией, можно учесть преимущества самой процедуры оформления полисов — насколько удобно налажена работа для граждан: территориальная доступность пунктов выдачи полисов, приемлемый режим работы, возможность выезда специалистов на дом...

Но все же самый важный критерий при выборе, по мнению специалистов, — уровень организации работы по контролю объемов, сроков, условий и качества оказания медицинской помощи, защите прав застрахованных граждан.

— Не забывайте о том, что по закону у вас есть «бесплатный медицинский адвокат», защищающий ваши права на бесплатную медицинскую помощь, — это страховая медицинская организация, телефон которой указан в вашем полисе ОМС, — напоминают в ТФОМС Тюменской области.

Немаловажным критерием выбора страховой компании может быть ее информационная открытость. Поэтому еще один совет: посетите сайты самих компаний. С 2011 года закон предписывает страховым медицинским компаниям не только иметь собственный сайт, но и наполнить его определенным содержанием. В обязательном порядке должны быть сведения о деятельности СМО, о составе учредителей, о финансовых результатах работы, о количестве застрахованных, о медицинских организациях, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о нарушениях, выявленных по обращениям застрахованных лиц, о правах граждан в сфере медицинского страхования, о порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных.

Напомню: как сообщают в ТФОМС Тюменской области, с 1 января 2014 года в нашем регионе свою деятельность будут осуществлять только три страховые медицинские организации: ОАО СМК «Югория-Мед», ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (в 2013 году была еще ОАО «МСК «САНА», но в Реестр СМО на 2014 год она не попала).

Мы попробовали проанализировать сайты всех трех компаний: в целом медицинских страховщиков можно считать информационно открытыми. Трудности возникли с поиском одной из трех компаний, которая является «дочкой» более крупной страховой компании: поэтому все данные базируются на «родительском» сайте. Видимо, поэтому и информационная наполняемость кажется недостаточной. Хотя тому может быть и другое объяснение: страховщик специализируется на работе с населением сельской местности, которое только в начале освоения интернет-пространства.

Тем не менее почти у всех тюменских медицинских страховщиков есть телефоны круглосуточной горячей линии, а это значит, что обратиться к бесплатному медицинскому адвокату можно и ночью, оказавшись в это время, например, в больнице. Сообщения от застрахованных граждан принимаются не только в письменной и устной форме, в том числе по телефону, но и через форму обратной связи — на сайте или по электронной почте. На сайтах некоторых компаний есть стандартные формы заявления-жалобы и заявления на возмещение расходов — это очень удобно: гражданину остается только заполнить нужные графы.

В желании приблизить медицинского адвоката к человеку, заинтересованному в получении качественной медицинской помощи, а также «в целях разрешения спорных ситуаций на этапе обращения пациентов в медицинское учреждение и предотвращения таким образом большей части жалоб», одна из организаций открыла прием граждан прямо в поликлиниках и больницах. Ведь нарушения прав пациентов нередко происходят уже на этапе обращения за помощью, когда в ней отказывают или просят оплатить услуги. Представитель страховой медицинской компании поможет сориентироваться, насколько обоснованны и законны эти требования.

В одной из страховых медицинских организаций обнаружен онлайн-консультант, то есть возможность получить разъяснение «здесь и сейчас» (правда, на наш регион в момент просмотра сайта эта услуга не распространялась).

Разнообразны и варианты получения или обмена медицинских полисов: от традиционного похода в пункт выдачи до электронной заявки на выдачу полиса и бесплатной услуги «Социальный выезд на дом» — пожилые люди, инвалиды и многодетные семьи могут получить полис, не выходя из дома, им достаточно подать заявку.

Есть компании, которые предусматривают специальный бонус для деловой категории застрахованных тюменцев — смс-оповещение. Пустячок, а приятно.

Не менее интересный для пациентов блок информации связан с деятельностью страховщиков по защите прав пациентов. Как правило, компании дают общую информацию о том, в каких случаях человек может обратиться к медицинскому адвокату. Данные о видах нарушениий обычно носят формализованный характер, они тоже обобщены. Хотя одна из СМО завела любопытную рубрику «Примеры помощи» (как возмещала денежные средства, потраченные пациентом в период лечения в реанимационном и нейрохирургическом отделениях, — речь не о Тюменской области)…

С 2012 года ежеквартально проводится расчет показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций. И составляется рейтинг страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, — для удобства пациентов, как заверяют официальные лица. С рейтингом можно ознакомиться на официальном сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования и ТФОМС Тюменской области.

Факторами для рейтинговой оценки являются низкая доля нарушений в экспертной деятельности, процент прироста страховых платежей по обязательному медицинскому страхованию, число заявлений о выборе и замене СМО, поступивших в компанию от застрахованных граждан…

— Нужно, чтобы страховые компании, занимающиеся ОМС, стали пациентоориентированными, — говорят медицинские эксперты. — Именно такими их задумывали, когда создавали в 90-е годы. Чтобы их деятельность не сводилась к выдаче полиса. Основная задача преобразования, в том числе выбора, который предоставили малосведущим в этом деле пациентам, — развитие конкуренции на рынке медицинского страхования. Страховщик должен быть заинтересован в хорошей работе, и медицинская организация, получающая средства за лечение, будет стремиться эффективнее их использовать. Если такая система станет действенной, пациент останется в выигрыше.

Приняли решение поменять страховую компанию? Это можно сделать один раз в год, чаще — при смене места жительства. Если вы подали заявление на смену СМО до 1 ноября, свои обязательства в отношении вас компания начнет выполнять с даты подачи заявления. Если заявление заполнили после 1 ноября, будете застрахованы в выбранной компании с 1 января следующего года.

Выбрать/заменить СМО можно двумя способами: лично или через своего законного представителя, которым может быть родственник или работодатель (или уполномоченный им сотрудник). В первом случае вы лично приходите в страховую компанию и подаете заявление. Во втором — должны дать вашему законному представителю доверенность на регистрацию вас в СМО в качестве застрахованного. Доверенность не требует нотариального удостоверения, может быть заверена по месту работы, учебы, в ЖЭО, в администрации стационарного лечебного учреждения, в котором застрахованное лицо находится на лечении.

Немаловажным критерием выбора страховой компании может быть ее информационная открытость. Поэтому еще один совет: посетите сайты самих компаний.

Карикатура Михаила Ларичева.